守護天空的隱形人

全飛行模擬機中最後進場時窗外的畫面
 

但是新聞中單純地將矛頭指向管制員的疏失，並且提出還好飛行員緊急重飛而避免了一樁空難。事實上，這都引起了大家的討論。自由時報的報導中提到重飛這件事情，的確就釋出了兩個面向，＂資深機師指出，飛機起飛後五分鐘、落地前八分鐘，是飛安最易出事的危險時間，也是機師壓力最大的時刻，當天班機若在沒有跑道燈作目視參考下降落，「一定完蛋！」機師口訣是「重飛好，轉降安」，在班機高度還有三百呎情況下，重飛是唯一選擇，對訓練有素的機師而言也不困難。＂　我對於沒有跑道燈落地＂一定完蛋＂這個看法抱著質疑，因為我自己學飛時就曾經不小心也毫無選擇地降落到沒有燈光的夜間跑道，對目視飛航的我的確感覺很毛，但是連我們那簡陋的機場跑道上都有標線，落地燈一照其實都一清二楚，具儀器降落系統的跑道搭配到這次日航這類高科技的客機，飛機上的電腦都有能力自己降落，所以不開燈可不可以落地，當然落得下來，只是有風險存在，也當然不是一個正常的飛航環境就是了，只是上述的＂一定完蛋＂是值得商榷的文字。而無法目視跑道就重飛，這本來就是一個標準的飛航操作程序，飛行員在模擬機裡所訓練的重飛狀況甚至都已經低於最後進場點，因此這種重飛可以說是飛行員骨子裡的直覺動作了。

當然重飛的確可以避免就避免，雖然過去有些空難是因為重飛而發生，但是都是不正常操作或是人機介面的問題，隨著科技演進，這一切已經有比較大的機會避免，天氣通常是最嚴重的因素，但是並不套用於這次日航事件的好天氣下。重飛會造成操作成本的浪費以及時間的延誤，只是有違反安全降落的因素，重飛絕對是必要的。當每次在新聞中看到重飛就很驚天動地時，總是令人感到搖頭。

飛安的事件，通常會有很多的因素，人為因素也一直是很重要的一環，而過去飛安專家們也整理出好幾種理論，我很喜歡的一個是起司理論，也就是飛行環境的每個環節就像是一塊塊起司，上面都有洞，當一個事件穿透了其中一個環節的洞，到了下一個環節可能就被擋住，但是萬一洞的位置相同，事件就會繼續往下發展，萬一所有的起司洞都連起來了，空難就會發生，反之就會被擋住而避免。拿這次的例子來說，塔台省電關燈，塔台一個人去上洗手間，塔台電話響起來通通都是其中被穿透的環節，而到了最後被飛行員的重飛動作堵住因此沒有衍生成一場空難。

那麼，塔台跟飛行員的中間難道沒有一個防堵的環節嗎？當然有！這中間就有＂飛行員有沒有看窗外＂，＂飛行員甚麼時候看到跑道燈沒有開＂，＂飛行員看到跑道燈沒開時有沒有適時跟塔台反應＂？當天是目視天氣，即使沒有確切天氣資料，以５公里能見度和１５００ＦＴ雲高為最低標準，飛機大約在３浬可以看到跑道，以進場速度１５０節來比方，一分鐘前進2.5浬，也就是飛機到落地會有一分多鐘的時間，塔台開燈大約只消幾秒鐘，一轉開開關，燈光瞬間就會點亮，加上無線電的溝通，一分鐘其實很足夠讓飛行員向塔台反應這個問題。但很顯然地這個機制並沒有在當天發生，這時候當然就會令所有人質疑，飛行員當時在做些甚麼？PF是悶著頭一直盯著儀器嗎？PM也一直悶著頭盯著儀表嗎？雖然是儀器飛行沒錯，但是通常飛行員訓練並不會如此。在FAA的AIM裡飛行員與管制員職責劃分中有一條規定如下：

Section 5. Pilot/Controller Roles and Responsibilities
5-5-8. See and Avoid

a. Pilot. When meteorological conditions permit, regardless of type of flight plan or whether or not under control of a radar facility, the pilot is responsible to see and avoid other traffic, terrain, or obstacles.

從這段文字就可看得出來飛行員即使在儀器飛行狀態下，只要天氣狀況許可，都應該對外保持警覺，也就是要看著窗外，所以飛行員可能沒有做到這一點。亦或是飛行員不敢相信自己的眼睛，一直在撐？或者是不敢去對航管提出質疑？還是因為快要下班了使得飛行員過度放鬆。無論如何，上述的任何一點都不成立為一個稱職飛行員所該做的事情。也就是他們也放鬆了飛安事件所需要防堵的那一關，直到最後的一個關卡。飛行員雖然在五邊很忙，但是忙到沒空看窗外？這真的很有討論空間。

我相信這位學妹應該已經嚇到了。而且逞處在一天之內完成，這完全有違過去所有進行事件調查的時間速度。從整個狀況看起來，就是未按規應作業。我並不知道總台或是大局那麼快就決定送一支小過給當事人是為了甚麼？當這個新聞出來，您馬上進行逞處對於社會大眾真的就安了心了嗎？這完全沒有辦法息事寧人，反而更讓人加深了媒體萬能，可以干擾專業的印象。雖然難免有一定的行政緊急作業，以及這幾天絕對會馬上被媒體圍攻而必須要先有個交代，但是各位看看台灣新生報的記者寫的＂飛航服務總台副總台長錢元琳強調，「只要能進塔台工作，每個航管員都能獨當一面！」刻意將這次的人為疏失與該名航管員「經驗不足」做切割。＂從這裡就可以看出來，你做甚麼解釋，媒體都有可能有他的詮釋角度，所以這一切，最後只是讓所有人難堪罷了，何不好好尊重自己的專業以及行政流程呢？當然我們都知道，這在台灣真的太困難，媒體，立委...等等，長官們也很難為。

其實發出這條頭條的記者是我十多年的老朋友，也是我們虛擬航管的老夥伴，我也對他表達我看到這篇報導的遺憾，只是，這一切都收不回來了。

給當事人學妹：加油吧！我也曾經記過小過，也曾經接受過這種一天之內被告隔天就記過的經驗，我完全可以了解你的心情。但是，還是繼續扮演好你的角色，這樣的事情，是給自己一個警惕，不要想成一個挫折，而要把他當作讓你更趨完美的一股推力！　今年就多存點錢吧，因為明年的年終獎金註定會只有原本的三分之二了！　我記得妳喜歡唱歌，就大聲地唱出來，讓歌聲把這一切不愉快帶走吧。

ＡＴＣ我們大家一起繼續加油吧！