US airways1549抄件公佈聊管制案件調查－守護天空的隱形人

2009年1月15日，US airways因為鳥擊導致發動機失效，成功迫降在哈德遜河的事件，已經成了全球的民航傳奇，機長Capt. Chesley B也因此受到了英雄式的對待
在這種嚴重的緊急狀況，航管所能做的，就是收集到飛機的狀況，接著依照飛行員的意向去配合，並且把周邊有影響的飛機通通拉開，保持適當的隔離，也因此機場可能會暫停運作來提供緊急狀況的航機更多的空間。管制單位間也必須要快速地協調好做相關的因應。

聽起來或許並不困難，但是時間一旦充滿急迫性，狀況就會變得非常混亂。尤其紐約那種忙到不像話的空域，如果出現了緊急狀況，管制員有多少的說話空間來進行相關的協調？大家試著想想以下幾個狀況的混合：

1.飛機一架接著一架來
2.緊急飛機出現，飛行員生死關頭
3.席位上沒有其他人監聽，所以只有你知道狀況
4.接到狀況的管制員須要立刻收集飛行員的狀況和意向
5.管制員要判斷跟誰聯絡以及協調
6.周邊的督導或協調員要幫忙也需要這個管制員先說明狀況
7.因為其他單位還不知道狀況因此飛機還是一直來

如果你是席位上的管制員，這個瞬間的壓力有多少？在這個瞬間，管制員必須能夠思考並且正確轉化成語言，這中間可能導致錯誤的機會有多少？

拿出FAA公佈的錄音抄件，當時的LGA departure(專職管制從La Guardia機場起飛的飛機)飛機其實還算不少，這架US Airways(AWE)1549(呼號cactus 15 49)在世界標準時間20：25：51和ATC聯絡，獲得了爬昇至15000呎的許可(ATC使用one five toudans 是因為美國的轉換高度在18000FT)。當管制員在約一分半鐘(27分32秒)後給予航向270的雷達引導時，飛行原就告知他hit birds we lost thrust in both engines(狀況：因鳥擊兩個發動機都失去推力) we're turing back towards laguardia(意向：返回LGA機場)，此時ATC就立刻給予航向220。而這第一次的對話中，飛行員把自己叫成了AWE1539。

如果大家有錄音可以聽到飛行員使用非常快的速度講出這句話，擔任的管制員如果是你，是否可以在第一時間接收到這所有的訊息？

27分49秒，也就是從給航向開始才17秒後，管制員開始跟LGA塔台傳遞資料告知AWE1549的相關資訊，並要求暫停所有的離場，這段溝通花費了14秒的時間(至28分03秒)。而ATC把呼號叫成了1529，從這之後他就一直沒有講過正確的呼號。

28分05秒，ATC又回頭開始跟AWE1549溝通使用跑道，此時(28分11秒)飛機已經告知他可能要end up in te hudson(這句話聽起來真是令人毛骨悚然)。他依然叫他1529。

28分17秒，ATC發航向指示給BTA2760

28分31-46秒，ATC又回頭跟1549溝通使用跑道，告知可能是31跑道的左航線，飛行員告知沒辦法，接著航管問他意向後，也告知他04跑道也可以

28分50秒，1549告訴他大概沒法回頭落跑道，並詢問他右邊新澤西州是不是有地方可以落？例如teterboro機場

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LGA在圖的右下角，最接近的就是左上角的Teterboro和左下角的紐華克機場(EVA飛紐約的機場)。
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經過一段確認飛行員打算去落Teterboro(TEB)，這段溝通從50秒持續到29分的03秒，又是13秒的時間。

ATC在29分05秒馬上開始跟TEB塔臺溝通，並且預計使用01跑道，這段溝通花了14秒(29分19秒)。呼號此時傳遞錯誤，因為TEB不會預期這架飛機的存在，所以他可能不知道正確的呼號。

29分21秒ATC把這項消息轉知1549，飛行員又說we can't do it，並且再次告知we're gonna be in the hudson我們可能會到哈德遜去(29分28秒，1549的最後一次通話)，管制員可能壓根沒想到機場以外的地方所已請他再說一次。51秒時，ATC告知1549(這次終於用對呼號了)雷達看不到他(radar contact lost)

接著ATC依然繼續管制其他的飛機，30分09秒時American Eagle(EGF)4718告訴他｢i don't know i think he said he was going in the hudson(我不太確定我想他說他要去哈德遜)｣，接下來的30分14秒、22秒ATC都陸續跟1549說話，但是想當然不可能得到任何回應。接下來的通話中就沒有跟1549有關的無線電通話，除了31分30秒時不知道是誰講到關於這架飛機的事情之外。

從第一次聯絡(25分51秒)到飛機失聯(29分28秒)，僅僅3分半鐘的時間，大家可以看到管制員做了多少的事情。因為狀況緊急，ATC和PILOT兩個人都把呼號給叫錯了。但是因為通話對向明確所以當時沒有造成太大的困擾。在錄音中可以聽到飛行說話的口氣非常快，但是聽不出緊張感，ATC事實上也是聽不出緊張感，感覺上都是抗壓性很強的兩個人。

這件事情裡面，我相信ATC可以做的都做了，剩下的就只能由飛行員自求多福了。

不知道大家在閱讀這些錄音抄件的時候，您感受到了甚麼？你覺得忙嘛？你覺得緊張嘛？讀抄件看起來比錄音看起來緊湊地多，可能因為我們大腦轉化這些文字時，自己給了語氣和音調速度上的詮釋，但是實際聽起來，會覺得並沒有那麼可怕。

沒有錯，這就是航管案件調查時最可怕的一環=無法還原的現場。

案件調查是為了找出事情發生的原因來找出未來的改進措施。因此重建當時的狀況是很重要的。目前的管制案件調查主要的資源，來自於無線電的錄音，以及雷達的錄影，天氣的資料，再深入一點，加入管制員的親自說明。但是這些資料真的代表了一切嘛？看過舞台劇DVD的朋友們，大家想想看，如果你也看過現場演出，錄影版跟實況，兩者之間的差異會有多大？沒有一件事情是可以完整重建的，即使同樣是現場，兩場演出都不會全然相同。甚至取得的媒材片段到底適不適當都可能是個問題。

偏偏，這些有限的媒材變成了上級進行案件調查時的依據，假設上面1549的事情，僅僅3分半鐘時間的經過，卻可以被擺在桌子上用一星期甚至一兩個月的時間(我們去年的CPA521到現在還沒有結論)去分析，去評估他。出來的結論到底對於當事者來說是否客觀，這中間的落差可能很難比較。

如果拿這段錄音來看，在台灣的管理可能會出現以下幾個改進項目：
1.呼號應正確
2.無線電通話格式不合，呼號要加入
3.平面通訊格式不符
甚至可能還會說XXX在甚麼高度不可以實施雷達引導...而他們在實施調查面談時，可能還會問：｢你怎麼會怎樣怎樣.....｣，卻完全忽略了管制員在面對事情時，大腦間有多少的空間去判斷處理的細目

改進措施跟發生狀況和導致因素完全無關的調查報告在台灣的案件調查中層出不窮，這也難怪過去某學姐收到飛行員寫的稱讚函，最後卻落得一個無線電通話不標準的下場。前幾年西北的B742NO GYRO(飛機上完全不知道自己的航向)由一位資深學長引導落地，本應是個英雄事件，長官說｢聽了抄件我都不知道怎麼送，通話都不標準｣。

我認為，案件調查應該是要看出事情發生的精髓，無線電術語只是一個溝通工具，只要達成溝通就好。術語就是為了過多語言的種族使用同一個環境而單純化的產物，在台灣，使用中文管制時，我就不信有誰聽不懂，可是真的標準嘛？我也不相信，可是飛機還不是順利安全地運作。看老美的錄音抄件，更是明顯，如博覽會般各式各樣的講法，飛行員的複誦也是花樣百出，但是管制是否因為這樣失當？真正的精髓在於｢這樣的處置是在怎樣的判斷下決定的｣。然後從判斷的過程，去找出這中間是不是有值得修正得地方，我認為這樣才有辦法找出事情發生的根源。

至於如何讓案件調查者感受現場的壓力？我倒覺得，負責案件調查的人員或是所有的行政單位長官應該要定時回來席位工作，並且在工作結束後立刻拿出所有的錄音和錄影來回顧剛才的工作過程，類似實務訓練和事後檢討的一種業務熟悉過程，如此她們或許可以把與第一線人員心靈間那座頹圮的橋樑給建起來吧。

AWE1549是個全球的傳奇，也讓航空產業又得到了珍貴的一課，那，包含下面這張圖片嘛？